附件3

机构申报表

机构名称
机构地址
成立时间
机构性质	□公办 □民办非企业

□企业 □其他（请注明）
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
服务机构类型	□养老机构 □社区养老服务机构

□第三方评估机构
服务项目	□机构服务 □居家养老服务

□喘息服务 □日间托养服务
经营场所面积（㎡）
机构从业人员

总数
床位数

（养老机构填写）
机构服务人员

总数	持证护理员 人，评估员 人，其他 人。
开户行全称
开户行行号
银行账号
机构承诺	我机构按照国家、省市有关要求，保证提供的所有申报信息真实有效，并接受有关部门监督。

法定代表人（负责人）签字：

（申报单位公章）

年 月 日