附 件

研究类别	学科名称	学科代码

洛阳市科技创新领军人才

申 请 书

申 请 人：

项目名称：

工作单位： （盖章）

技术领域：

申请日期： 年 月 日

洛阳市科学技术局

填 写 说 明

《申请书》的规格为297mm×210mm(A4纸)，没有字数限制的栏目纸面不够可另附页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体5号字打印。《申请书》和附件于左侧装订成册，勿另加封面；

项目是指拟开展的科技创新项目，名称应准确反映研究内容和范围，最多不超过30个汉字；

封面右上角栏目的填写。申请者拟开展的研究类别分为：A基础研究、B应用研究、C技术开发、D其它；“学科名称”及“学科代码”栏，请根据拟开展的研究工作所属学科，按国家标准（GB/T13745-2009）“学科分类与代码”，填至三级学科分支；

“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写；

申请表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；

附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项；

申报材料不得填写任何涉及国家秘密的内容，所有内容应可公开。

一、申请人基本信息

姓名
性别
出生年月
民族
职务
职称
政治面貌
国籍
最终学位
授予时间
授予单位
手 机
电子信箱
工作单位
单位类别	(企业 □高校

□科研院所

□医疗机构 □军队□其它（ ）	通讯地址
研究工作

所属学科及代码	一级学科
二级学科
三级学科
研究方向
已取得的主要学术、技术成绩和贡献
（应简明、扼要表述以申请人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的贡献，承担科学技术研究课题情况。总字数不超过600字。）

二、受教育情况

国家	起止时间	所在学校、院、系	学历	取得的学位
注：依据申请人接受的大学以上教育情况，按受教育的时间顺序填写。

三、工作简历

国家	起止时间	工 作 单 位	职务	职称
注：依据申请人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写。

四、申请人已完成的科研项目

序号	项目名称	计划下达单位	计划、基金名称	项目编号	资助金额	第几承担人	验收时间
1
2
3
4
5
注：仅填写申请人主持的项目，且项目整体已完成并已验收通过。应在附件中提供计划下达单位的计划任务书（含项目承担人排序页）、项目验收结论（意见）及验收专家组名单复印件。应按重要程度填写，先国家计划，再省部计划，后其他计划，不超过5项。

五、申请人曾获科技奖励情况

序号	获奖项目名称	获奖时间	奖项名称	奖励等级	排名	授奖单位
1
2
3
4
5
注：本表可填科技奖励包括：国务院设立的科技奖励，省、自治区、直辖市政府设立的科技奖励，军队、公安部、安全部、国防科工委等部委设立的科技奖励；请按照科技奖励的影响大小顺序填写，不超过5项。应在附件中提供支持获奖情况成立的旁证材料复印件。

六、申请人已获知识产权情况

序号	知识产权类别	知识产权具体名称	国家

（地区）	授权号	授权日期	证书编号	权利人	发明人
1
2
3
4
5
注：本表仅填写申请人作为前3权利人、发明人在国内外已获得授权的发明专利、计算机软件著作权、动植物新品种权和其他知识产权等，不超过5项。应在附件中提供支持申请人作为权利人、发明人已授权知识产权的旁证材料复印件。

七、申请人已发表论文情况

序号	论文名称/刊名/作者	影响因子	年卷页码

（xx年xx卷xx页）	发表时间

年 月 日	第一作者还是通讯作者	SCIE还是EI收录	SCIE他引次数	他引

总次数	JCR分区
1
2
3
4
5
注：本表仅填写申请人作为第一作者、通讯作者最新发表的主要论文情况，不超过5篇，并在附件中提供所列主要论文首页、检索报告、JCR分区复印件等旁证材料。

八、申请人已出版著作情况

序号	著作名称	作者	出版社	出版时间（年月）	书号
1
2
3
注：本表仅填写申请人作为主编或副主编已出版的主要著作，不超过3部。同时应在附件中提供所列主要著作封面、作者页、版权页复印件等旁证材料。

九、团队主要成员表（含主持人）

姓名	性别	出生年月	学位	职称（职务）	所学专业	现研究方向	团队分工	工作单位
注：本表仅填写在团队科研中起关键、重要、引领作用的主要成员，不超过10人。

十、拟开展的研究工作及基础条件（以下各栏可依内容扩展）

1.拟开展的研究工作（课题名称，选题背景，研究方向、内容和技术路线，预期研究成果及目标任务）

2.组建科研团队的人才基础（拟组建科研团队成员主持或参加科研项目情况、获得的奖励和荣誉、主要学术成绩、创新性贡献、推广应用情况等）
3.工作基础及具备的基础条件（拟开展的研究工作前期准备以及具备的经费、人力、设备、设施等情况）

4.前景分析（该研究对提高本领域科研水平的作用，提升自主创新能力、促进我省高质量发展的意义，推广应用前景等）

十一、申请人承诺与所在单位审核和推荐意见

1.申请人承诺

本人承诺严格遵守《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》等相关规定，在科技活动申报、评审和实施全过程中，恪守科学道德准则、遵守科研活动规范、践行科研诚信要求，严格按照相关科技活动相关管理规定，杜绝以下违背科研诚信的行为：

1. 弄虚作假，虚构项目或故意重复申报、采取贿赂等不正当手段骗取科研项目、科研经费以及奖励、荣誉等；

2. 在科技活动申报、执行和验收过程中抄袭、剽窃他人科研成果或项目申请书，故意侵犯他人知识产权，捏造或篡改科研数据、图表，夸大或虚构项目取得成果，或无正当理由不按项目合同书（任务书）约定执行；

3. 购买、代写、代投论文，虚构同行评议专家及评议意见；

4. 违反论文署名规范，擅自标注或虚假标注获得科研项目等资助；

5. 违反科研经费管理规定，套取、转移、挪用、贪污科研经费，谋取私利，将科研经费挪用于非科研用途，在科研经费中报销应由个人承担的费用等；

6. 违反科技伦理，在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定；

7. 其他违背科研诚信行为。

本人保证所提交的申请和附件材料真实有效，对所填内容和附件的真实性负完全责任，且不存在任何违反国家保密相关法律法规的情形。

如违背上述承诺，本人愿意接受相关部门作出的各项处理决定以及接受相应的党纪政纪处理等。

申请人签名：

年 月 日
2.所在单位审核和推荐意见（申请人所在单位应认真审查申报材料，请在申报材料、成就、贡献和学风道德等方面进行评价，对推荐材料的真实性，不存在法律纠纷等进行承诺，填写推荐意见，300字以内。）

企业法定代表人（签章）： （公章）

年 月 日

十二、需提供的附件材料

附件材料目录，包括附件页码；

已完成项目的计划任务书、验收结论（意见）及验收专家组名单复印件；

已获科技奖励、荣誉称号等证书（证明）复印件；

已获授权的发明专利等知识产权旁证材料复印件；

已发表论文首页封面复印件，SCIE/EI检索报告、JCR分区等旁证材料复印件；

已出版著作封面、编者页、版权页复印件；

申请者身份证、最高学历、学位证书、专业技术职务证书复印件；

本人电子证件照片（蓝底，JPG格式，高宽比5:4，分辨率600*480—1200*960，大小200K—2M）;

申请者认为有必要提供的其他材料。

在线填报的申报材料包括《申请书》及相关附件。