附件1：

社会组织评估申报表

社会组织名称

登记证号

法定代表人

申报日期

洛阳市民政局监制

社会组织评估申报表

名 称
登记证号
登记时间
办公地址
联系人
电话
网站地址
电子邮箱
法定代表人
办公电话
移动电话
业务主管单位
联系电话
最近2年是否有不参加年检或年检不合格记录	□是 □否
原 因
年检结论： 20 年度 □合格 □基本合格

20 年度 □合格 □基本合格
上年度是否被登记管理机关处罚过	□是 □否
原 因
我单位根据民政部《社会组织评估管理办法》的规定和评估工作要求，申请此次社会组织评估。现郑重承诺：

一、严格遵守行业协会评估的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；

三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料全面、真实、准确无误。

特此承诺，请予评定。

社会组织（印章）： 法定代表人签章：

年 月 日